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医保政策

 城镇职工医疗保险知识   
 
    一、在我院实行记帐结算的参保职工范围
    在达州市医保局、通川区医保局、达川区医保局、宣汉县医保局参保且已缴纳医保费的参保职工。
    二、年度报销额度及首付金额
    城镇职工医保年度内基本医疗保险累计报销最高金额为20万、补充医疗保险费累计报销最高金额为15万,合计为35万。在职职工起付标准为800元,退休职工起付标准为700元。
    三、住院报销比例
    四、申请特殊门诊的种类、办理所需材料及程序
    第一类 特殊门诊病种
    1.糖尿病:空腹血糖、餐前餐后血糖检查报告和半年以上患糖尿病史证明材料;
    2.高血压(II,III):心电图、心脏彩超、尿常规、肝肾功能检查报告;
    3.再生障碍性贫血:血常规、骨髓检查报告;
    4.甲亢病:甲状腺功能测定检查报告;
    5.脑血管后遗症:脑CT、神经功能检查报告单;
    6.精神分裂症(稳定器):专科医院开具的病情证明书;
    7.肝硬化:肝功能、肝腹部B超、血常规、CT检查报告单;
    8.慢性活动性肝炎(丙肝除外):肝功能、二对半、血液检查报告单;
    9.肺心病:胸片、心脏彩超报告单;
    10.帕金森氏病:病情证明书。
    第二类 特殊门诊病种
    1.恶性肿瘤:胸片、CT、肿瘤病理学检查报告单;
    2.慢性白血病:血常规、骨髓检查报告单;
    3.红斑狼疮:LE检查、相关免疫学检查;
    4.慢性肾功能衰竭的透析治疗:肾功能检查(血肌酐、血尿素氮)报告单;
    5.肾移植术后抗免疫排斥药物治疗:病情证明书;
    6.丙型肝炎。
    申请第一类特殊疾病,年龄在75岁以下的需在医保局登记备案,由医保局统一组织体检,统一认定。申请第一类特殊疾病,年龄在75岁以上和申请第二类特殊疾病的,需由相关医生填写《达州市城镇职工特殊疾病申请表》还需提供二级及以上医疗机构出具的《疾病诊断证明书》、住院病历复印件及相关检查报告单。
    第一类特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用,符合医保支付范围的部分,由统筹基金支付70%。按比例支付累计年度最高支付限额为:糖尿病4000元,高血压(Ⅱ、Ⅲ期)3000元,再生障碍性贫血6000元,甲亢病1500,脑血管意外后遗症4000元,精神分裂症(稳定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森氏病4500元。当年纳入门诊特殊疾病管理的,按月计算本年度最高支付限额。
    第二类特殊疾病人员发生的门诊医疗费用,按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣减一次起付标准。统筹基金支付的门诊医疗费用和住院医疗费用之和不得超过当年统筹基金最高支付限额。
    五、医保基金不予支付的费用
    1、使用《基本医疗保险药品目录》规定外的自费药品;
    2、实施《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险服务设施项目范围》规定的基本医疗保险不予支付的项目;
    3、因交通及医疗事故造成伤害的;
    4、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法造成的;
    5、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;
    6、因美容、矫形等进行治疗的;
    7、境外就医的;
    8、应该由工伤保险、生育保险基金中支付的;
    9、国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
    六、参保职工转诊转院的规定及办理流程
    因限于技术和设备条件不能诊治的疾病,需转院外诊治的,应经科内会诊后,由主管医师为患者填写《达州市城镇职工参加基本医疗保险人员转诊转院告知登记表》一式二份,和《达州市中心医院转诊转院备案表》,并注明转往医院的名称、转诊转院的理由、拟实施的检查和治疗,经科主任签字盖章后,由医院物价医保科备案。
    七、在我院就医的其他市、县、区医保病人的医疗报销政策请咨询当地医保部门。



 
城乡居民医疗保险知识
 
    一、住院报销对象
(一)具有达州市户籍,未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民;
(二)在我市长期投资、经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员;
(三)本市大中专学校、中小学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生;

(四)其他符合条件的人员。
    二、报销额度及起付标准
    居民医保年度内基本医疗报销总额为18万、补充医疗报销总额不封顶。起付标准为600元;省内(含重庆市)市外医疗机构1000元;省外医疗机构1500元。保险年度内住院两次及以上的,起付标准每次降低50元,但降低后的最低起付标准不得低于50元。一个保险年度内,在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的,只计算一次起付标准。
    三、报销比例

 
    
    四、门诊特殊疾病的分类及支付标准
    1.慢性疾病:指符合临床医学标准规定,诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。包括:高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、Ⅱ型糖尿病。不计起付标准,按50%的比例支付,年度内最高支付限额1000元。
    2.肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病)、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病。不计起付标准,按50%的比例支付,年度内最高支付限额1300元。
    3.患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。
    4.重症疾病:指符合临床医学标准规定,病情稳定后,可在门诊治疗的疾病。包括:恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、重度精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断)。按住院费用比例支付,只计算一次起付标准。慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次,每周不超过3次。
    五、下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围:
   
1、在境外就医的;
    2、除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;
    3、基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;
    4、应当从工伤保险基金中支付的;
    5、因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;(注:交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关待遇的,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。)
    6、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;
    7、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;
    8、因美容、矫形等进行治疗的;
    9、国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
达州市部分医保管理部门咨询电话
达州市医疗保险管理局:0818-2185273   通川区医疗保险管理局:0818-2145266
达川区医疗保险管理局:0818-5336359 通川区新农合管理办公室:0818-2122016
达川区新农合管理办公室:0818-2292133 宣汉县医疗保险管理局:0818-5211625
开江县医疗保险管理局:0818-8181635   宣汉县新农合服务中心:0818-5208079
开江县新农合管理办公室:0818-8227238 万源市医疗保险管理局:0818-8622624
大竹县医疗保险管理局:0818-6239935   万源市新农合服务中心:0818-8625981
大竹县新农合服务中心:0818-6219633 
中国人寿保险公司达州分公司:0818-2120776
中国人民健康保险达州中心支公司:0818-2101311

 
医院地址:门诊部--四川省达州市通川区大东街151号 住院部--四川省达州市通川区南岳庙街56号
咨询热线:0818-2371651(住院部)0818-2128536(门诊部)
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